Comunicación saludable

Comunicación con el niño en la consulta médica

El encuentro con el niño en la consulta médica requiere de la observación y el aprendizaje del proceso de desarrollo y crecimiento del ser humano. El tiempo cronológico es la columna vertebral del desarrollo, asi delimitamos las edades en que cierto tipo de fenómenos aparecen. La observación discriminada de las conductas del niño nos permitirá llevar adelante nuestra tarea que es, descubrir y especificar desequilibrios (por ejemplo que un niño esté avanzando en un terreno y retrasado en otro) arribando así al diagnóstico. Existe una secuencia de conductas que es fija, mantiene un orden y es característica de la especie. El proceso evolutivo es un fenómeno de articulación de conductas. La conducta aparece, se transforma, se fija y se articula con otras. Dicha articulación de conductas permite pasar de conductas simples a complejas. El proceso de desarrollo lo podemos identificar a través de un orden establecido con prioridades. Por ejemplo: un bebe de 4 meses es totalmente diferente 5 meses después; esto no ocurre en una edad más avanzada. La madurez entendida como aquella reproducción de modelos esperados por el contexto en el cual el sujeto vive, nos hará de punto de referencia para el diagnóstico y el pronóstico de acuerdo a la generalidad y normalidad del proceso de desarrollo en cada edad.

Para informar a un niño se requieren habilidades basadas en el conocimiento de cómo éste ve el mundo, de cómo piensa y procesa la información brindada. Para establecer una relación de confianza, la clave es tener presente las características de la etapa del desarrollo en que se encuentra. Interesarse por su vida cotidiana y cómo ésta, está o no, en función de su crecimiento y maduración.

Cuando entrevistamos a un niño debemos considerar sus necesidades, tanto como las de los adultos que lo acompañan en su vida. En la relación médico – paciente, cuando éste es un niño, es necesario conocer el repertorio de pautas madurativas, de crecimiento y desarrollo propias de cada edad. Además tener presente que forma parte de un grupo familiar con creencias y hábitos. Hablar con el niño y los padres por separado para dar mayor apertura (oportunidad) a manifestar dudas y expresar emociones. Considerar a los hermanos del paciente, qué piensan, saben y sienten.

Comunicación y Desarrollo en el primer año de vida

Las investigaciones de Gessell,A (1996) y Schwartzmann, L (1996) nos trasmiten pautas de conducta seguidas en las sucesivas etapas del desarrollo infantil, las que agruparemos de la siguiente manera.

0 a 6 meses: (Schwartzmann, L (1996), pág. 118 -119) se comunica a través de “…gritos y sonidos; con el llanto expresa lo que siente (hambre, dolor, indigestión, soledad, enojo, miedo, ganas de ser abrazado, cansancio, incomodidad o simplemente deseo de ejercitar sus pulmones). Necesita que los padres aprendan a distinguir sus llantos para poder calmarlo. Jugar con el bebé es una forma de hablarle, a la que él responde con una variedad de sonidos (laleos, gritos). Escucharlo con atención e imitarlo jugando lo estimula a hablar y lo ayuda a tener confianza”.

Sugerimos: crear un clima de confianza a partir del primer encuentro con el niño y su cuidador.

  • anunciarse al ingresar a la sala
  •  mencionar nuestro nombre
  • el motivo de nuestra llegada.

Observar la habitación nos ayudará a introducirnos en la atmósfera de la sala  (tranquila, ruidosa, organizada). Observar al bebé y su cuidador e iniciar la conversación a partir de lo que vemos.

Si el bebé duerme preguntar cuanto tiempo lleva durmiendo, averiguar si el descanso nocturno fue reparador.

Si el bebé llora, preguntar qué le pasa no siempre es bien recibido, es conveniente observar la actitud de su cuidador quien probablemente intentará calmarlo como lo hace habitualmente; por lo cual no debemos entorpecer en ese momento la tarea.

Tener presente que el grito y el llanto – que son reacciones totalmente espontáneas y, al principio, sólo fisiológicas- pasan a ser intencionales cuando quienes rodean al niño dan sentido a estas expresiones. En un principio no son formas de comunicación,  pero pasan a serlo cuando la madre y el entorno interpretan estas reacciones como signos de las necesidades del niño. El bebé se da cuenta del efecto que producen sus gritos y grita para producir ese efecto.

Esperar unos minutos y luego nos acercarmos al bebé, hablándole con vos suave, pausada, mirándolo a los ojos; ello le trasmitirá seguridad y podremos captar su atención. Para los recien nacidos o lactantes los tonos de vos agudos resultan muy atractivos, seremos más expresivos. Las frases a utilizar serán cortas, simples y con pocas palabras, con diminutivos, haciendo referencias a objetos concretos utilizaremos mayormente la mímica y gestualidad.  El vocabulario deberá ser restringido y referido a temas de la realidad concreta e inmediata, denominando partes del cuerpo y su funcionamiento en este período inicial y con un interlocutor no parlante. Utilizamos, en su mayoría, enunciados que serán preguntas repetidas sin respuestas, pero cuya entonación indica que se debe producir una respuesta. Lo anteriormente expresado nos conduce a trasmitir que uno de los elementos fundamentales para la comunicación es la empatía, entendida como: esa disposición activa a sentir y compartir las emociones ajenas como propias. Disposición que está presente en el bebé y la vemos cuando escucha llorar a otro, en general tiende a hacer lo mismo. Entendemos que la empatía es un pre-requisito sobre el cual se funda la intersubjetividad. La base de la intersubjetividad es el conjunto de experiencias que se co-construyen cuando dos personas se encuentran. Generar la capacidad de saber del otro y participar de su experiencia nos permitirá abrir un espacio para que el bebé muestre su perspectiva, su manera de ver los objetos con sus tiempos y ritmos.

En un segundo momento ofrecemos un juguete que le pertenezca (si cuenta con él en sala); se lo mostramos, lo movemos e intentamos captar su atención para que registre nuestra presencia con tranquilidad. Teniendo en cuenta que el ser mirado le permitirá sentirse atendido y cuidado dando lugar al encuentro.

Podemos imitar algún sonido que emita, mientras continuamos con las preguntas necesarias a su cuidador, para lograr comprender el motivo de la consulta y arribar al diagnóstico oportuno.

Entre los 6 a 12 meses ya nos encontraremos con un interlocutor real que se manifiesta emocionalmente a través de la dupla frustración – placer. La utilización del  “laleo”, la producción de sonidos y el escuchar sus propias vocalizaciones favorece otro acercamiento, escucharlo y responderle le ayuda a jugar con los sonidos y diferentes tonos de vos. Atiende a su nombre, entiende al nombrarle los objetos siempre con la misma palabra, darle ordenes sencillas (toma-dame).

En esta oportunidad nos encontraremos con un bebé que normalmente cuenta con otras capacidades motrices y de expresión linguística. En el primer acercamiento será conveniente observar la posición en la que lo encontramos y escuchar lo que quienes le rodean nos cuentan sobre él.

Es importante tener en cuenta que a los 8 meses el desarrollo del bebé se ve alterado emocionalmente por el sentimiento de angustia que le provoca la separación del otro. Las separaciones en este momento de la vida no son fáciles para nadie. A esta edad distingue claramente entre el conocido y el extraño, por lo cual su conducta consistirá en una negativa a entrar en contacto con el desconocido. En esta etapa el bebé puede influir en el medio para aliviar su incomodidad, la cual según nos enseñara Spitz (1961) refiere a su angustia sentida y entendida como abandono materno, por lo que cuando el desconocido se acerca al bebé de 8 meses, éste se siente burlado, en su deseo de tener a su madre con él. La angustia que manifiesta no es en respuesta al recuerdo de una experiencia desagradable con el desconocido; es en respuesta a su percepción de que el rostro del desconocido no coincide con el de su madre. ¿Cómo respondemos a este temor del niño por haber perdido a su madre? Si es necesario separar al niño físicamente de su cuidador, que sea el menor tiempo posible y pueda despedirse de su madre. Hablarle y llamarlo por su nombre porque aunque no responda con palabras comprende lo que se le dice. Llevar con él un elemento de su madre u otro juguete que lo tranquilice y lo remita a su experiencia de cercanía con su madre. (objeto transicional agregar)???

Estar atento a señales no verbales que emite. Sus capacidades y destrezas están evolucionando paulatinamente, es importante ir descubriéndolas en cada niño, evitando compararlo con otros; podríamos generar preocupaciones sin sentido ya que los niños tienen su propio tiempo en el desarrollo.

Es muchísimo lo que se lo puede estimular en su vida cotidiana para que ejercite su cuerpo y su mente. Las consultas pediátricas y los controles deben ser orientadoras en este sentido, ademas de ser fundamentales para supervisar el desarrollo y crecimiento del bebé. Mediante la interacción y el juego podremos fomentarle la imaginación y la curiosidad sobre el mundo que le rodea.

 Comunicación y Desarrollo de 1 a 3 años

Hablarle mucho para que asocie las palabras con los hechos cotidianos.

Acostumbrarlo a que pida las cosas por medio  de palabras y no gestos. Fomentar la expresión de sentimientos positivos como negativos para contribuir al equilibrio emocional del niño. Ejemplo: “tu patea la pelota”; comprende mejor si se dirigen a él por su nombre “Pedro patea la pelota”.

En esta etapa comenzará a usar frases y oraciones; es importante  interesarse por sus preguntas, respondiéndole claramente. Contarle cuentos, cantar con él, respetar su opinión sobre gustos, comidas, paseos y solicitarle su colaboración en tareas sencillas de la casa. Su sentido del tiempo está dado por los acontecimientos personales.

         Algunas estrategias de comunicación con los niños pequeños:

         Cuando sabe que son aceptados tal como son, entonces pueden crecer, cambiar y sentirse bien consigo mismos; esto les dará mayor posibilidad de llevarse bien con los demás.

  • Ponerse a la altura visual del niño cuando se le habla.
  • Llámelos por su nombre y espere a captar su atención antes de empezar a hablar.
  • Utilizar dibujos, fotos, plastilina para comunicarse y explicar alguna patología.
  • Realizar el exámen físico dejando al niño en brazos de su madre o padre.

Dra. Valia Vincent, Especialista en el Desarrollo de Niños, nos sugiere:

  • utilizar lo que llama“abridores de puertas”: ejemplo ¿qué te parece si…? Cuéntame más… Quiero estar seguro de haberte entendido… De verás?…Que interesante.
  • Escuchar atentamente, dedicando solo 30 segundos, si estamos ocupados decir: ahora no, hablamos mas tarde. Asegúrese de cumplir la invitación de hablar luego.
  • Decirles qué hacer en vez de que no hacer; por ejemplo: haz: “dibuja en esta página”; no hagas: “no dibujes en la mesa”.
  • Hablar CON y no A los niños; la conversación es bilateral.
  • Trasmitir mensajes que den al niño la responsabilidad de cambiar su conducta: por ejemplo: “No puedo escucharte con todo este griterío”, en lugar de “Mejor te callas”.
  • Hacer pedidos sencillos, los niños hacen su mejor esfuerzo para llevar a cabo una orden a la vez.
  • Intente evitar palabras torpes, las palabras amables ayudan a que se comporten mejor, traten de hacer las cosas con más empeño, y logren más triunfos.

Comunicación y Desarrollo de 3 años a 5 años

Usa conjunciones y comprende proposiciones. Entiende preguntas y puede realizar las suyas. Reconocer al niño el derecho a sentir rabia, celos y miedos; verbalizar lo que él va sintiendo sin ridiculizarlo, castigarlo o disminuirlo por sus expresiones. Puede sostener largas y complicadas conversaciones, puede contar una extensa historia entremezclando ficción y realidad.

Muestra mucho interés por relacionarse con los adultos. Es importante escucharlo y responderle sinceramente, así obtiene confianza para seguir preguntando.

Habla sin articulación infantil, pregunta ¿por qué? Busca explicaciones a las cosas que suceden en su entorno. Llena los vacíos de información con producciones propias (fantasías) en el intento de encontrarle un sentido a lo que está viviendo. Piensa antes de hablar. Puede tener sentido del humor. Le agrada recibir ayuda de los adultos, ser “instruidos”, no tanto para gustar a los mayores sino por satisfacción personal y aceptación social.

Tiene alguna comprensión del ayer y del mañana, pero comprende el yo – aquí – ahora mejor que el tu – allí – luego. No comprende el mecanismo que desencadena la enfermedad por lo cual hará interpretaciones mágicas y sentirá culpa. Puede suceder que ante una enfermedad y al recibir las señales corporales, el niño perciba que algo anda mal y pregunte simplemente para saber en quién puede confiar.

Es un derecho del niño el estar informado acerca de los procedimientos médicos y su opinión debe ser tenida en cuenta en la medida de lo posible. Por ejemplo, si lo van a vacunar decirle cómo será el procedimiento evitando minimizar (restarle importancia) la situación y sobretodo evitando la mentira “no va a doler nada”. Plantear al niño que dolerá a un nivel tolerable para  él “duele un poco, pero es muy rápido “.

Encontramos con frecuencia el deseo de ocultar información al niño, ya sea por parte del equipo o su familia, en un afán de evitar dolor emocional, en un intento de protección. Cuando un niño no recibe la información adecuada en cuanto a los procedimientos que le serán realizados se pone en juego la confianza hacia sus adultos referentes ( padres, médicos,etc).

De acuerdo a lo dicho anteriormente informar a un niño requiere habilidades basadas en el conocimiento de cómo el niño ve el mundo, de cómo piensa y procesa la información. Es responsabilidad del equipo reducir el impacto de dicha información y hacerlo de tal forma que implique el menor costo emocional posible; así como el lograr que se sienta copartícipe de su atención en salud.

Al iniciar la conversación con un niño podemos utilizar algunas preguntas facilitadoras como: ¿cuál es tu juego preferido?  ¿tenés amigos? ¿en qué año estás en la escuela?. Mediante esta estrategia comunicacional el niño capta el interés del médico por su persona y al médico le facilita su tarea posterior a la hora de realizar el exámen físico. Esta etapa previa de establecimiento del vínculo lo prepara al niño al momento de exponerse al ser examinado.

Es muy importante que al momento del exámen médico el profesional le explique al niño lo que va a hacer, esto le permite prepararse y de alguna forma tener el control mental de la situación. Aparte, obviamente, de generarle confianza en ese vínculo. Encontramos con frecuencia el dirigir la conversación solo hacia el  adulto, cuando el niño ya está con capacidad de responder,  así el niño queda como testigo y no como partícipe de la entrevista. En algunas oportunidades vemos que el médico le habla al niño y el adulto contesta, eso nos trasmite datos acerca de  la relación niño- familia; el profesional debería con amabilidad pedirle la palabra al niño. Incluir al niño como partícipe demuestra una conducta afectiva en el sentido de que el médico manifiesta interés por lo que opina y siente el niño.

Mientras dialoga con el niño y su familia quedará claro qué y cuanta información necesitan acerca de la consulta. De todos modos el médico lo puede preguntar ¿qué dudas tienen?, ¿algo más que deseen saber?. Finalmente, hará una puesta en común, de lo hecho en esa consulta, para cerrar la entrevista invitando a plantear opiniones, dudas o sugerencias.

Comunicación y Desarrollo de 6 a 10 años

Primeramente hay que tener en cuenta las características del pensamiento del niño. Un niño hasta aproximadamente los 9 años presenta pensamiento concreto, mágico y egocentrista. . Por ejemplo, si deseó dañar a su hermano y este se enferma se sentirá culpable por lo que él deseó en la creencia de que su deseo provocó la enfermedad.  El pensamiento egocentrista es justamente sentirse él como centro del mundo. Lo egocentrista  y lo mágico se relacionan en el sentido de que es muy grande el poder que él siente que tiene.

En cuanto al desarrollo intelectual y del pensamiento podemos visualizar la utilización del pensamiento y el lenguaje como herramientas para investigar el mundo que los rodea. El período escolar promueve el aprendizaje básico de los conocimientos y las técnicas que le posibilitan, progresivamente, transformarse en alguien que produzca. Desarrolla la capacidad de completar un trabajo mediante el esfuerzo continuado y la atención sostenida, pudiendo aprender de los adultos y niños mayores. Logra conocer el placer del trabajo y el resolver problemas aplicados a su entorno vital.

A partir de esa edad comienza a transitar el proceso hacia un pensamiento de tipo abstracto. Considera la posibilidad de que un día morirá, a los 8 años reconoce la muerte como un hecho universal. La idea con realismo y la noción de irreversibilidad del pensamiento es adquirida a los 9 años.

La anterior preocupación por las diferencias de sexos se dirige hacia las diferencias en habilidades y capacidades, a las diferencias étnicas, grupales, sociales. Se produce así una ampliación de los horizontes del saber y el comparar, que van comfluyendo en una marcada tendencia a la generalización y predominio del juicio de realidad. Este proceso de inserción en el ambiente social, implica la gradual separación de los padres y la conexión con otros adultos y pares que se transforman, progresivamente, en nuevas influencias intelectuales, educacionales y sociales que difieren de las aprendidas en el seno familiar. Esto trae aparejada una modificación de la figura de los padres, el abandono de la omnipotencia de ellos, fomentando nuevas tendencias identificatorias; proceso incipiente que se intensificará en la adolescencia.

La capacidad de simbolizar las ideas asi como de realizar cadenas asociativas en su pensamiento, permite que el juego oficie de mediador en la comunicación. En esta etapa se pueden propiciar juegos de estrategia, en los cuales se combinen las habilidades con el azar. Juegos que contengan reglas adquieren real importancia y establecen la prohibición así como las facilidades para colaborar con otros en busca de un fin común.

El ejemplo expresado a continuación pretende mostrar un modo de comunicación posible a través de una técnica como el dibujo. El niño del ejemplo deseaba tocar la flauta, presentándosele algunas dificultades para ello.

Martinez,H. (2007) relata una situación vivida por un Pediatra y Psicoanalista Británico llamado Winnicott el cual en busca de lograr la comunicación con el niño se apoyó en una técnica auxiliar: el Squiggle Game (juego de garabatos). Si bien no se puede dar a entender que la utilización de esta técnica transforma la consulta en terapéutica al estilo psicoanalítico; el juego de garabatos es un medio de hacer contacto con el niño. Lo que ocurra en el juego y el transcurso de la entrevista depende de cómo utilicemos la experiencia del niño y el material que se presenta. Utilizaremos un caso clínico y el modo en que se desarrolla esta técnica en manos de su creador. Se trata de Liro, un niño de 9 años, finés, que solo habla esa lengua, lengua que Winnicott desconoce. Estaba internado en una sala de ortopedia en un hospital de Finlandia al que Winnicott concurre para dar un curso sobre las consultas terapéuticas. Su público era heterogéneo y es alli donde surge la idea de realizar la entrevista con Liro, auxiliado por una intérprete; la cual pronto se volverá innesaria. En el juego de garabatos y luego de algunos garabatos, Winnicott traza un garabato que podria interpretarse como una mano, sin embargo Liro hce de él una flor. Cuando Liro continúa dibujando en otra hoja de pronto se encuentra un dibujo de una mano deformada; cuando Winnicott pregunta en qué estaba pensando, el nino responde “lo hice sin pensar”. A partir de allí los dibujos producidos permitirán hablar de sus malformaciones en manos y pies. Así como sus necesidades de intervenciones quirúrgicas  para “poder llegar a tocar la flauta”. ¿Por qué ese niño se entrega sumisamente a los cirujanos, apostando a una mejoría imposible? Winnicott habla de la necesidad de ser amado y aceptado tal como nació y en ese momento Liro le informa que su madre sufre la misma afección. Culminada la entrevista con el niño, surge la entrevista con la madre dentro de la cual se aprecia angustia por sus miedos y culpas por heredar a sus hijos sus malformaciones.

En este ejemplo se pretende instaurar la idea de que es posible lograr una comunicación efectiva, a pesar de las diferentes situaciones que la clínica nos presenta.

Comunicación y Adolescentes

Poco a poco se va aprendiendo sobre las diferencias entre lo público y lo privado en cuanto a sentimientos y actos. Que se necesita una cobertura protectora con el medio para lograr un desarrollo adaptativo hacia los requerimientos sociales.

Lo social establece reglas morales de comportamiento, pero los sentimientos como la verguenza no despiertan en la intimidad sino en el vínculo con el otro. Ese otro que des – cubre o destapa aquello que no debía ser visto. En esta etapa es muy importante la imagen, cómo se es visto y valorado por los otros, principalmente por pares. El sentimiento de identidad se va construyendo en valoración de metas e ideales alcanzados, teniendo en cuenta tambien que la identidad y la autoestima están vinculadas con el sentimiento de pertenencia. El lugar otorgado y la aprovación obtenida del grupo de pares, que aumenta su peso relativo a la pérdida de valor de las opiniones de los padres, llegando a su apogeo en la adolescencia.

En esta etapa de la vida nos enfrentamos a nuevos descubrimientos y con ellos algunos riesgos. El sentimiento de inadecuación e incapacidad ante el logro de las metas esperadas y el reconocimiento de sus pares, puede ser tan patológico como la pseudoadaptación. Aquellos adolescentes que siempre hacen lo que se espera de ellos, son los que nunca consultan, ya que no presentan problemas escolares, ni familiares, y rara vez de salud física. No se cuestiona su actividad, ni trasmiten deseos propios, tan solo reproducen un modelo esperado. Es afectivamente apagado, carece de espontáneidad, de alegría y goce que acompañe al logro. Dicho padecimiento podría ser denominado pseudoadolescencia y es importante poder detectarlo en la consulta pediátrica para orientar a los padres en su resolución.

En la adolescencia el cuerpo es el testigo de cambios que suceden y preocupan. Cambios visibles y procesos en el desarrollo del pensamiento. Cambios de lo que se quiere, actitudes contradictorias y diferentes entre sí, reclamos de independencia. En un primer momento se visualizan los cambios en cuanto a las características sexuales, cambios del cuerpo infantil que adquiere cierta maduración sexual con primacía de lo genital. Podemos distinguir un segundo momento en el cual se dará la adolescencia propiamente dicha la cual conlleva la búsqueda de estructuración personal y de definición de metas valiosas, tanto desde el punto de vista individual como social. El adolescente evoluciona también en las estructuras de su pensamiento, capaces ahora de abstraerse y realizar formulaciones lógicas, que junto a su madurez emocional lo ayudan a proponerse metas vitales. Después del alejamiento con el entorno, por haber experimentado tanta necesidad de volcar la mirada hacia dentro, retoma el contacto e intercambia con los demás.

Lic. Psic. Gisella Romero

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